急性心肌梗死合并心脏破裂的诊治研究进展
急性心肌梗死合并心脏破裂的诊治研究进展
《中国心血管健康与疾病报告2021》的数据显示，我国冠心病死亡率仍呈上升态势，尤其是急性心肌梗死（AMI）引起的死亡，占冠心病死亡的一半以上。继发于AMI的心脏破裂是患者早期死亡的主要原因之一，其院内死亡率超过50%。尸检数据显示，心脏破裂占AMI早期死亡的30%以上。心脏破裂已成为近年来心血管病领域亟待解决的重大临床问题。
心脏破裂发生突然、病情凶险，且存在标本留取困难、尸检率低等问题，相关研究受到极大限制，其病因至今仍不明确。目前，临床上针对心脏破裂的预防和治疗措施极为有限，也无明确的指南或共识推荐。心脏破裂多表现为猝死，未发生猝死的患者通常也涉及多器官损伤。其临床治疗方案往往非常复杂，需要多学科团队协作。本文旨在梳理AMI合并心脏破裂的诊疗现状，为心脏破裂的临床诊治提供依据。
一、心脏破裂的流行病学概况
心脏破裂是AMI的灾难性并发症，其发生率为1%~2%。近40年来，心脏破裂的发生率总体呈下降趋势。溶栓治疗的广泛使用使ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡率下降了40%。从20世纪90年代初开始，随着直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的开展，STEMI的短期和长期死亡率进一步下降，心脏破裂的发生率也随之下降。近20年来，直接PCI已成为首选的再灌注策略，AMI临床诊疗的重点也从再灌注手段的选择转移到医疗质量的提升（如接受直接PCI患者比例的最大化、强调及早的PCI策略及循环辅助装置的合理使用等）。上述进展也使心脏破裂的发生率进一步下降。
AMI医疗质量的提升使心脏破裂的发生率下降，但并未改善心脏破裂患者的临床预后。近年来，在心脏破裂救治的过程中机械循环辅助装置的使用增加、新的介入疗法被应用、外科手术技术提升，心脏破裂的死亡率却仍居高不下。本中心近期的研究显示，心室游离壁破裂的院内死亡率仍高达90%。
二、心脏破裂的分型
心脏破裂包括心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂和假性室壁瘤。心室游离壁破裂是最常见的类型，约占心脏破裂的2/3，多发生在AMI后1~5 d内。研究显示，心室游离壁破裂的死亡率超过50%。室间隔破裂约占心脏破裂总发生率的20%，可发生在AMI后3~14 d，高峰期在AMI后3~7 d内。乳头肌断裂约占总心脏破裂的5%~10%，可发生在AMI后1~14 d，高峰期在透壁AMI后3~5 d内。假性室壁瘤可发生在AMI后数周至数年（多位于后壁和侧壁）。不同类型心脏破裂的特征与处理见表1。
心室游离壁破裂又可以分为多种类型。按破裂口病理形态分型，心室游离壁破裂可以分为壁厚正常梗死区穿透性破裂、梗死区软化坏死膨胀的穿透性破裂、存在多个破裂微穿孔的破裂、壁厚正常时梗死区外层破裂、右心室破裂心外膜下大血肿、渗血性破裂。Becker和van Mantgem根据破裂发病时间和破裂口形态等将心室游离壁破裂分为：Type Ⅰ（室壁形成狭长的破裂口，多发生在AMI后48 h内）、Type Ⅱ（仅心外膜糜烂，多发生在AMI后48 h内）、Type Ⅲ（由梗死室壁逐渐扩张、变薄所致，发生于AMI后数天）。根据破裂出血情况，心室游离壁破裂可分为井喷型（blow-out type）和渗出型（oozing type）。然而，上述有关心室游离壁破裂的分型多基于外科手术和尸体解剖结果，其在指导临床处理中的价值有限。本中心前期基于心脏破裂的临床发病特征提出一种新的心室游离壁破裂的临床分型。根据发病后的临床表现和血流动力学状态将心室游离壁破裂分为心脏骤停型、不稳定型和稳定型。心脏骤停型最为常见（占83.3%），其发病时多伴有电机械分离，救治窗口时间较短，预后也最差。不稳定型的患者表现为突然恶化的血流动力学并伴有中度/大量心包积液，经积极处理有望稳定病情或争取外科手术机会。稳定型可伴有血性心包积液但血流动力学相对稳定，其预后相对较好。
三、心脏破裂的危险因素
心脏破裂的发生受多种因素的影响，包括一般情况、临床表现、实验室检验及治疗等。
1.一般情况相关的危险因素：
如高龄、女性等。目前的研究普遍认为老龄是心脏破裂的危险因素。GISSI-2研究通过尸检发现，随着年龄的增长，心脏破裂在因AMI死亡的病例中的比例升高。既往研究显示，年龄每增加10岁，AMI后心脏破裂的风险升高1.38倍。心脏破裂的发生有明显的性别差异。既往一项队列研究发现，与男性相比，女性AMI患者的心脏破裂发生风险升高2.63倍。
2.临床表现相关的危险因素：
（3）其他：如首次心肌梗死、合并多种并发症等也被证明与心脏破裂发生相关。
3.实验室检验相关的危险因素：
白细胞计数升高与心脏破裂发生密切相关。既往研究发现，与白细胞计数<10×109/L的患者相比，计数≥10×109/L的患者心脏破裂发生风险升高2.26倍。我们团队基于6 712例STEMI患者的分析提示，中性粒细胞计数≥9×109/L是心室游离壁破裂的独立危险因素。也有研究证明C反应蛋白、血红蛋白等与心脏破裂的发生相关。
4.药物治疗和血运重建相关的危险因素：
本中心前期纳入68 842例AMI患者的荟萃分析发现，早期使用β受体阻滞剂可降低32%的心脏破裂发生风险。再灌注治疗是另一个已被证明能够减少心脏破裂的治疗策略。既往研究显示，在再灌注治疗时代前心脏破裂发生率高达6%，到再灌注治疗时代其发生率降低至1%~2%。另外，血管紧张素转换酶阻滞剂/血管紧张素受体拮抗剂、早期使用低分子量肝素等也被报道与心脏破裂的发生相关。
近年来，部分学者探索了预测心脏破裂发生的风险评分系统，但均未在大规模样本中验证其临床价值。Qian等提出从年龄、性别、心率、AMI部位、白细胞计数、血红蛋白、发病至入院时间7个方面建立预测AMI后发生心脏破裂风险的评分。另一项研究则验证了SNYTAX评分（包括SNYTAX和SNYTAX Ⅱ评分）对心脏破裂发生的预测价值。
四、心脏破裂的临床救治
心脏破裂早期识别与诊断对于临床救治至关重要。心脏破裂通常发生在AMI初期，发病后多表现为血流动力学不稳定，临床中应高度警惕AMI初期突发血流动力学不稳定患者发生心脏破裂的可能。目前，手术治疗仍是减少心脏破裂死亡率最有效的手段。早期的STEMI指南推荐并发心室游离壁破裂和室间隔穿孔的患者应考虑行紧急心脏修补手术且为Ⅰ类推荐。在临床上，一旦怀疑心脏破裂应及早请心脏外科团队介入评估急诊外科手术指征或迅速转运至能开展心脏外科手术的医院。循环辅助装置有助于维持心脏破裂患者的血流动力学稳定，为手术治疗提供时机。2017年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南推荐血流动力学不稳定或心原性休克的机械并发症患者使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗（Ⅱa推荐）。2020年ESC和急性心血管治疗协会（Acute Cardiovascular Care Association，ACCA）有关AMI合并心原性休克诊断和处理的立场声明指出，在AMI合并心原性休克患者中，机械并发症占比达13%，建议置入IABP（Ⅱa推荐，C级证据），若仍无法稳定循环，可考虑行短期经皮机械循环辅助（Ⅱb推荐，C级证据）。对于不适合外科手术和经导管治疗的患者，可以考虑心脏移植。AMI合并心脏破裂的患者普遍存在多器官功能受损，应该积极开展多学科合作协助共同制定治疗策略。本文系统回顾并总结了心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂的临床救治策略（图1）。假性室壁瘤的发病率较低且临床救治的循证医学证据较少本文不再展开叙述。
1.心室游离壁破裂：
（2）手术风险高、难度大，术后死亡率高。一项单中心观察研究结果显示，心室游离壁破裂患者行紧急手术治疗后，院内死亡率仍高达33.3%；既往研究显示，在循环衰竭的情况下立即使用体外膜肺氧合（ECMO）有助于维持血流动力学稳定并为手术治疗提供机会。但在心脏压塞的情况下，静脉回流受阻可能会影响ECMO的使用效果。
我们前期基于心室游离壁破裂的临床分型制定了分类处理游离壁破裂的救治方案。心脏骤停型患者通常起病急剧，循环迅速崩溃。紧急心包穿刺引流和手术治疗有望挽救该类患者的生命。开发紧急、快速的介入修复方法有望为该类患者的救治提供新的可能性。对于不稳定型的患者，我们发现该类患者从发病到死亡的平均存活时间为4.5 h。而这一时间段也是抢救患者生命的“黄金时期”。如果在此期间紧急进行手术，患者的生存率可能会大大提高。稳定型患者通常血流动力学稳定但随时可能恶化，需要严格检测心包积液量和生命体征，根据患者的血流动力学情况和心脏压塞情况给予保守或手术治疗。
2.室间隔破裂：
室间隔破裂的临床表现差异较大，可从偶发的杂音到循环衰竭。有效降低后负荷以减少左向右分流对于室间隔破裂的救治至关重要。手术治疗仍是室间隔破裂救治的首选策略。研究发现，未纠正的室间隔破裂在30 d内的死亡率高达80%。保守治疗仅限于血流动力学稳定的室间隔破裂患者。室间隔破裂的手术时机仍存在争议。美国胸外科协会数据库（STS database）共纳入2 876例AMI后室间隔破裂行手术治疗的患者。该数据库分析显示，室间隔破裂患者越早手术，风险越大，死亡率越高。对于未发生多器官功能衰竭的患者，延迟治疗可能会使室间隔破裂口周围形成结缔组织或瘢痕，从而更好地固定缝合材料，降低修补裂口的可能性。然而，延期手术可能造成室间隔穿孔的扩大，或患者在等待手术中死亡。近期，我国的专家团体报道了一种新的室间隔修复手术的术式并将其命名为“SurCOP术式”。该术式将修补室间隔的材料从单纯补片升级为补片结合动脉导管封堵器，研究结果显示SurCOP术式提高了血流动力学不稳定患者早期行室间隔修补手术的成功率。
循环辅助装置的应用有助于维持室间隔破裂患者的血流动力学稳定。既往研究显示，80%以上的急诊和65%的紧急室间隔破裂修复手术中使用了IABP治疗。在SHOCK注册试验中，超过75%的AMI后室间隔破裂患者使用IABP。当患者出现多器官功能衰竭时，可以考虑使用ECMO，从而使器官功能衰竭得到改善。室间隔破裂患者行修复手术后的死亡率仍高达40%。对于不适合行室间隔破裂外科手术修复的患者可以考虑经皮室间隔破裂封堵术或心脏移植等。
3.乳头肌断裂：
乳头肌断裂患者常表现为严重的二尖瓣反流合并肺水肿，并可能很快发展为心原性休克。紧急二尖瓣修复/置换术是乳头肌断裂的首选治疗方法。在APEX-AMI试验中，与接受药物治疗的患者相比，接受二尖瓣修复/置换术的患者90 d的生存率显著提高（69%比33%）。及早应用循环辅助装置有利于维持患者血流动力学稳定，为二尖瓣修复/置换术治疗提供可能。既往的研究发现，在二尖瓣修复/置换术前，超过70%的乳头肌断裂伴急性二尖瓣反流的患者需要循环辅助装置。尽管手术治疗仍然是乳头肌断裂患者的首选，但手术风险不可避免。对于无法接受外科手术的患者，可考虑经皮二尖瓣修复术、长期的心室辅助装置或心脏移植等。
五、未来与展望
AMI合并心脏破裂发生突然、病情凶险，死亡率极高。笔者认为，识别高危患者、早期诊断、及早的外科手术和多学科协助有利于改善心脏破裂患者的临床预后。心脏破裂的发生率低且其临床救治还面临诸多困境（如早期诊断困难、循环辅助装置使用限制、缺乏经验丰富的多学科团队、存在规避风险的医疗行为等），开展系统的心脏破裂的临床研究极为困难。未来开展多中心合作，甚至是国际合作，建立高质量的多中心登记注册研究和随机对照研究是填补循证医学证据缺乏的必经之路。
引用: 公威, 严研, 聂绍平. 急性心肌梗死合并心脏破裂的诊治研究进展 [J] . 中华心血管病杂志, 2022, 50(9) : 928-933.